|
保護者氏名（必須）
|
|
|
ふりがな（必須）
|
|
|
お子様氏名（必須）
|
|
|
ふりがな（必須）
|
|
|
お子様の性別（必須）
|
男子女子
|
|
お子様の生年月日
|
年月日
|
|
お子様の学年
|
小学年生
|
住所
|
郵便番号
|
|
電話番号
|
|
|
メールアドレス
|
|
|
メールアドレス確認
|
|
|
お子様の様子で気になること
※特に気になる物を
３つまでお選びください。
|
自分の気持ちを表現することが苦手友達とうまく関われない（遊べない）興味や関心の幅が狭い計画性が無い時間を守ることが苦手注意や集中が続かない発表や主張が苦手
その他の場合はこちらのご記入ください
|
|
問合せのきっかけ
|
インターネットの広告を見た本やフリーペーパーで見た友人や知人から紹介された他の機関から紹介された
その他の場合はこちらのご記入ください
|
|
その他ご質問など
ございましたらこちらに
ご記入ください
|
|
