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保護者氏名（必須）
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ふりがな（必須）
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お子様氏名（必須）
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ふりがな（必須）
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お子様の性別（必須）
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男児女児
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お子様の生年月日
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年月日
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住所
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郵便番号
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電話番号
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メールアドレス
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メールアドレス確認用
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お子様の様子で気になること
※特に気になる物を
３つまでお選びください。
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ことばが遅い読み書きが苦手不器用さがある運動や外遊びが苦手落ち着きがない１つのことを長く続けられない順番が守れない友達に手が出るかんしゃくが出やすい
その他の場合はこちらのご記入ください
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問合せのきっかけ
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インターネットの広告を見た本やフリーペーパーで見た友人や知人から紹介された他の機関から紹介された
その他の場合はこちらのご記入ください
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その他ご質問など
ございましたらこちら
にご記入ください
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